Ameli: Website der frz. Sozialversicherung: www.ameli.fr

Erstattungsbasis der Sozialversicherung: Berechnungsgrundlage für die Höhe der von der Sozialversicherung erstatteten Kosten für die Gesundheitsversorgung. Diese Berechnungsgrundlage variiert je nach medizinischer Behandlung und war ehemals als Konventions- oder Sozialtarif bekannt.

Vertrag für den Zugang zur Gesundheitsversorgung (CAS): Der Vertrag für den Zugang zur Gesundheitsversorgung wird für einen Zeitraum von drei Jahren abgeschlossen, kann aber vom Arzt jährlich gekündigt werden. Er erfordert die Erfüllung einer Reihe von Auflagen für Angehörige von Gesundheitsberufen, die sich insbesondere verpflichten müssen : die durchschnittliche Höhe ihrer Honorarüberschreitungen während der gesamten Laufzeit des Vertrags im Vergleich zum vorherigen Zeitraum nicht zu erhöhen. darüber hinaus ebenfalls nicht ihrerseits den Anteil ihrer Geschäftstätigkeit zu erhöhen, der zu Gebührenüberschreitungen führt. Mit anderen Worten, ihr „ Anteil an der gebührenpflichtigen Tätigkeit „ muss gleich oder höher sein als der im Jahr vor der Vertragsunterzeichnung verzeichnete Anteil. Diese Richtlinie verhindert, dass der Arzt die Stagnation seiner Honorare dadurch kompensieren kann, dass er die Anzahl der Patienten, bei denen dieser Grenzwert überschritten wird, multipliziert. Er darf jedoch keinesfalls 200 % des Basistarifs überschreiten. Ein Facharzt, dessen Konsultation durch den Basistarif auf 28 € festgelegt ist, darf beispielsweise nicht mehr als 56 € für seinen Patienten verlangen, wenn er für einen Vertrag für den Zugang zur Gesundheitsversorgung (CAS) in Erwägung gezogen werden möchte.

Frais Réels (FR, Tatsächliche Kosten): Der Betrag, den eine Person für Gesundheitsausgaben aufwendet. Ein Teil dieses Betrags wird durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung erstattet. Ein weiterer Teil wird von Ihrer Krankenzusatzversicherung erstattet, je nach Höhe Ihres Versicherungsschutzes. Die Summe der beiden Erstattungen (gesetzliche Krankenversicherung und Krankenzusatzversicherung) darf die Ihnen tatsächlich entstandenen Kosten nicht übersteigen.

NOEMIE/Fernübertragung: NOEMIE ist ein IT-Standard (bekannt als Offener Standard für den Austausch zwischen der Krankenkasse und externen Parteien). NOEMIE beschleunigt den Datenaustausch mit den Krankenkassen und ermöglicht es insbesondere, dass die Sozialversicherungsbeitragszahler von ihren Krankenzusatzversicherungen oder ihren Zusatzversicherungen erstattet werden, ohne dass sie ihre Sozialversicherungsabrechnungen einreichen müssen.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS): Monatlicher Erstattungsgrenzbetrag der Sozialversicherung. Im Jahr 2020 beläuft sich dieser Betrag auf 3.428 Euro. Diese Daten werden jährlich von der Regierung bereitgestellt und als Grundlage für die Berechnung von Sozialbeiträgen und anderen Steuerabzugshöchstgrenzen herangezogen.

Selbstbehalt (TM, Ticket Modérateur): Anteil der Gesundheitsausgaben, die vom Versicherten nach Erstattung durch die Sozialversicherung auf der Grundlage des Erstattungssatzes noch zu tragen sind. Diese Selbstbeteiligung geht also vollständig zu Ihren Lasten, wenn Sie keine Krankenzusatzversicherung in Anspruch nehmen.

Zahlung durch Dritte (TP, Drittzahlersystem): Ein Zahlungssystem, das vermeidet, dass der Versicherte für Gesundheitsausgaben, die normalerweise von der Sozialversicherung und/oder der Zusatzkrankenversicherung übernommen werden, im Voraus zahlen muss.

• Anwendbare Garantie : 300 % der Erstattungsbasis (einschließlich Erstattung der Sozialversicherung)
• Rückerstattungsbasis für fachärztliche Beratung : 25 €
• Übernahmerate der Sozialversicherung : 70 % der Erstattungsbasis
• Tarif der abgerechneten Konsultation 80 €
• Obligatorischer Pauschalabzug der Sozialversicherung

Berechnung der maximalen Übernahme :

(Erstattungsgrundlage X Garantie) – (Erstattungsgrundlage X Sozialversicherungsschutz) = (25 € X 300 %) – (25 € X 70 %) – 1 = 75€ – 17,50 € – 1

Mit anderen Worten : Die gesamte Rückerstattung (einschließlich Sozialversicherung) beträgt 75 € (-1 Euro Pauschalbeitrag) und ein Restbetrag von 5 € für den Versicherten.

Zu unterscheiden ist zwischen der Beitragsstruktur (die je nach Situation des Arbeitnehmers gilt) und der Art der Berechnung.

Unterschiedliche Beitragsstrukturen :

• Einzeltarif : Der Beitrag wird zunächst festgelegt und gilt für alle Mitarbeiter unabhängig von ihrer Familienzusammensetzung
• Einzelperson/Familie : der „ Einzelbeitrag “ gilt für einen einzelnen Arbeitnehmer ohne die Möglichkeit, seine Begünstigten hinzuzufügen. Der „ Familienbeitrag “ ermöglicht es dem Arbeitnehmer und seiner Familie, dem System unabhängig von der Anzahl der Begünstigten beizutreten.
• Einzelperson/Duo/Familie : der „ Einzelbeitrag “ gilt für einen einzelnen Arbeitnehmer ohne die Möglichkeit, seine Begünstigten hinzuzufügen. Der „ Duo-Beitrag “ ermöglicht es dem Arbeitnehmer sowie einem weiterem Begünstigten (Ehepartner oder Kind), dem System beizutreten. Der „ Familienbeitrag “ deckt die gesamte Familie des Versicherten ab.
• Erwachsener/Kind : Diese Struktur passt sich an jedes Mitglied der Familieneinheit an. Der Beitrag bezieht sich auf alle Mitglieder und ist oftmals ab dem dritten Kind kostenlos.

• Beitrag in Euro :der Beitrag wird in Euro festgelegt und erst nach Revision des Gesamttarifs indexiert.
• Beitrag als Prozentsatz des monatlichen Erstattungsgrenzbetrags der Sozialversicherung (PMSS) : Der Beitrag wird nach einem von der Sozialversicherung festgelegten Betrag berechnet. Zum Beispiel : 3,50 % des PMSS = 3. 428 € X 3,50 % = 119,98 € Die Berechnungsgrundlage kann revidiert werden, da sich der Beitrag natürlich von Jahr zu Jahr ändert, auch ohne eine Erhöhung seitens des Versicherers.
• Beitrag als Prozentsatz des Gehalts : Der Beitrag wird auf der Grundlage des Gehalts jedes Versicherten berechnet. Beispiel (Bruttomonatsgehalt von 2.500 €) : 3.50% des Gehalts = 2.500 € x 3,50% = 87,50 € Der Beitrag wird gehaltsabhängig ebenfalls geändert.

Der Arbeitgeberbeitrag ist von den Sozialversicherungsbeiträgen befreit, sofern der Vertrag den Bestimmungen des Solidarvertrags (Contrat Responsable) entspricht. Diese Befreiungen sind auf 6 % der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der Sozialversicherung (PASS, Plafond annuel de la sécurité sociale) zuzüglich 1,5 % des Bruttojahresgehalts beschränkt und dürfen 12 % der PASS nicht überschreiten.

Beiträge, die für den zusätzlichen Sozialschutz von Arbeitnehmern gezahlt werden, sind von der Körperschaftssteuer abzugsfähig. Sie werden in der Tat als Belastung für das Unternehmen angesehen.

Fälle von Befreiungen der Sozialordnung :

1. Arbeitnehmer, die gemäß Artikel L.861-3 des frz. Sozialversicherungsgesetzes (Code de la sécurité sociale) in den Genuss einer allgemeinen Krankenzusatzversicherung (CMU-C, Couverture Maladie Universelle Complémentaire) kommen oder gemäß Artikel L.863-1 des frz. Sozialversicherungsgesetzes (Code de la sécurité sociale) Unterstützung beim Abschluss einer Krankenzusatzversicherung (ACS) erhalten. Diese Befreiung kann bis zu dem Datum gelten, an dem die Arbeitnehmer nicht mehr in den Genuss einer solchen Deckung oder Unterstützung kommen.
2. Arbeitnehmer, die zum Zeitpunkt der Einstellung oder bei der Einrichtung des Plans durch eine individuelle Krankenversicherung abgedeckt sind. Diese Befreieung darf nur bis zum Ablauf der individuellen Krankenversicherung gelten.

3. Arbeitnehmer/innen, die Leistungen für die gleichen Risiken, auch als Bezugsberechtigte/r, im Rahmen einer anderen Beschäftigung erhalten, als Begünstigte eines der folgenden Systeme:
   • Eines kollektiven und obligatorischen Systems für Arbeitnehmer, die die in Artikel L.242-1 Absatz 6 des frz. Sozialversicherungsgesetzes festgelegten Bedingungen erfüllen, wobei gilt, dass bei Arbeitnehmerpaaren, die im selben Unternehmen arbeiten, eines der beiden Mitglieder eigenständig und das andere als Pflichtbegünstigter angeschlossen sein muss;
   • Regelung, die im Erlass Nr. 2007-1373 vom 19. September 2007 über die Beteiligung des Staates und seiner öffentlichen Einrichtungen an der Finanzierung des zusätzlichen Sozialschutzes ihres Personals oder im Erlass Nr. 2011-1474 vom 8. November 2011 über die Beteiligung der Gebietskörperschaften und ihrer öffentlichen Einrichtungen an der Finanzierung des zusätzlichen Sozialschutzes ihres Personals vorgesehen ist ;
   • Gruppenversicherungsvertrag, der sich aus dem frz. Gesetz Nr. 94-126 vom 11. Februar 1994 über das Initiativ- und Individualgeschäft , bekannt als „Madelin-Vertrag  “, ergibt;
   • Örtliches Krankenversicherungssystem für die Departements Haut-Rhin, Bas-Rhin und Moselle, gemäß Artikel D.325-6 und D.325-7 des frz. Sozialversicherungsgesetzes ;
   • Krankenzusatzversicherung für die Elektrizitäts- und Gaswirtschaft gemäß Erlass Nr. 46-1541 vom 22. Juni 1946

4. Arbeitnehmer mit befristeten Arbeitsverträgen, deren obligatorische kollektive Zusatzversicherung eine Laufzeit von weniger als drei Monaten aufweist, wenn sie nachweisen können, dass sie auch einen Solidarvertrag (Contrat Responsable) im Sinne von Artikel L. 871-1 des frz. Sozialversicherungsgesetzes haben. Dieser Deckungszeitraum von weniger als drei Monaten wird ab dem Datum des Inkrafttretens des Arbeitsvertrags und ohne Berücksichtigung der Dauer der Übertragbarkeit der Garantien im Sinne von Artikel L.911-8 des frz. Sozialversicherungsgesetzes bewertet.
5. Angestellte, einschließlich derer, die nur eine einzige Arbeitsstelle haben oder als Begünstigte von einer kollektiven Zusatzversicherung für die Rückerstattung der erbrachten medizinischen Leistungen profitieren :
   • Im Rahmen eines Zusatzvorsorgeplans, das die in Artikel L.242-1 Absatz 6 des frz. Sozialversicherungsgesetzes genannten Bedingungen erfüllt, wird ausgeführt, dass :
     1. Im Falle eines Arbeitnehmers, der Anspruch auf Versicherungsschutz für seinen Ehegatten hat, der bei einem anderen Unternehmen beschäftigt ist, diese Befreiung nur gilt, wenn das System des Ehegatten einen obligatorischen Versicherungsschutz für die Begünstigten vorsieht;
     2. Für Arbeitnehmerpaare, die im selben Unternehmen arbeiten, [si la couverture de l’ayant droit est obligatoire] muss eines der beiden Mitglieder des Ehepaars als eigenständiges Mitglied, das andere als Begünstigter angehörig sein, [OU si la couverture de l’ayant droit est facultative] Arbeitnehmer können zusammen oder getrennt voneinander angehörig sein ;
   • Durch das örtliche Krankenversicherungssystem für die Departements Haut-Rhin, Bas-Rhin und Moselle, gemäß Artikel D.325-6 und D.325-7 des frz. Sozialversicherungsgesetzes ;
   • Durch das Zusatzkrankenversicherungssystem für die Elektrizitäts- und Gaswirtschaft gemäß Erlass Nr. 46-1541 vom 22. Juni 1946 ;
   • Im Rahmen der Bestimmungen des Erlasses Nr. 2007-1373 vom 19. September 2007 über die Beteiligung des Staates und seiner öffentlichen Einrichtungen an der Finanzierung des zusätzlichen Sozialversicherungsschutzes ihres Personals ;
   • Im Rahmen der Bestimmungen des Erlasses Nr. 2011-1474 vom 8. November 2011 über die Beteiligung der Gebietskörperschaften und ihrer öffentlichen Einrichtungen an der Finanzierung des zusätzlichen Sozialversicherungsschutzes für ihre Beschäftigten ;
   • Im Rahmen von Gruppenversicherungsverträgen, die sich aus dem Gesetz Nr. 94-126 vom 11. Februar 1994 über Initiativ- und Einzelgeschäfte ergeben und als „ Madelin-Verträge“ bezeichnet werden ;
   • Durch das Sondersystem der sozialen Sicherheit für Seeleute ;
   • Durch die Vorsorgekasse und den Pensionsfonds für das SNCF-Personal

Fälle von optionalen Befreiungen :

• Beschäftigte und Auszubildende mit befristeten Verträgen von weniger als 12 Monaten.
• Arbeitnehmer und Auszubildende, die in den Genuss eines befristeten Vertrags von mindestens 12 Monaten kommen, unter der Voraussetzung, dass sie ein Dokument vorlegen, aus dem hervorgeht, dass sie für die gleiche Art von Versicherungsschutz eine individuelle Versicherung abgeschlossen haben 
• Teilzeitbeschäftigte und Auszubildende, deren Mitgliedschaft im System dazu führen würde, dass sie im Rahmen aller zusätzlichen Sozialschutzgarantien Beiträge in Höhe von mindestens 10 % ihres Bruttolohns zahlen müssten
• Im Falle von Arbeitnehmerpaaren, die im selben Unternehmen arbeiten, muss eines der beiden Mitglieder des Ehepaars eigenständig und das andere als Begünstigter angehörig sein. Arbeitnehmer können zusammen oder getrennt voneinander angehörig sein;

Zusätzlich zu den obligatorischen Mindestgarantien, die mit dem Solidarvertrag (Contrat Responsable) verbunden sind, muss die obligatorische Krankenzusatzversicherung die mit dem Tarifvertrag, von dem das unterzeichnende Unternehmen abhängt, verbundenen Erfordernissen Rechnung tragen. Jeder Tarifvertrag schreibt den unter ihn fallenden Unternehmen Mindestgarantien für dessen Arbeitnemer vor, die eingehalten werden müssen.

Seehilfen

Unter Ausnahme des voll rückerstattungsfähigen Basisproduktkorbs für Seehilfen (panier de soins „100% santé“) muss der Solidarvertrag (Contrat Responsable) die folgenden Ober- und Untergrenzen vorsehen:

 Für die Anwendung der vorab genannten Obergrenzen wird die Übernahme für Brillengestelle innerhalb des Gesamtpakets auf 100 Euro reduziert.

Diese Übernahme ist auf 2 Jahre pro Versicherten und pro Paket begrenzt (ausgenommen Änderungen der Augenkorrektur).

Hörgeräte

Ab 2021 müssen Solidarverträge (Contrats Responsables) die Rückerstattung von kostenlosen Hörgeräten (Geräte der Kategorie II) auf 1700 Euro pro Ohr (für Versicherte über 20 Jahre) begrenzen.

Die erneute Insanspruchnahme der Zusatzversicherung für Hörgeräte ist alle 4 Jahre möglich.

Gebührenüberschreitungen

Die Krankenzusatzversicherung kann die Übernahme eines Teilbetrags oder der gesamten Gebührenüberschreitungen vorsehen. Diese Übernahme ist gedeckelt und unterscheidet sich je nachdem, ob der Arzt Mitglied von OPTAM (ehemals Vertrag für den Zugang zur Gesundheitsdienstleistungen) ist oder nicht.

Die Übernahme seitens Mediziner, die nicht Mitglied von OPTAM sind, ist notwendigerweise gedeckelt: der Betrag darf 100% des Sozialversicherungssatzes nicht überschreiten.

Darüber hinaus ist diese Übernahme durch eine doppelte Obergrenze beschränkt: die Deckung von Gebührenüberscheitungen für Leistungen eines Mediziners, der nicht Mitglied von OPTAM ist, fällt geringer aus für Mediziner, die Mitglied des OPTAM-Systems sind.

Diese Übernahmedifferenz muss mindestens 20 % des Basistarifs für die Dienstleistung betragen.

Eine Versicherungsgesellschaft die Solidarverträge anbietet, kann unbegrenzt Gebührenüberschreitungen von Vertragsärzten des Sektors 2, die Mitglied von OPTAM sind, übernehmen.

Zahnersatz 

Mindestübernahme von 125 % der Erstattungsbasis für Zahnprothesen und kieferorthopädische Behandlungen.