• Ameli : Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr
• Base de Remboursement de la Sécurité sociale : Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical. Elle était également appelée tarif de convention ou tarif de responsabilité.
• Contrats d’Accès aux Soins (CAS) : Le contrat d’accès aux soins est signé pour une durée de trois ans, mais reste résiliable par le médecin à chaque date anniversaire. Il entraîne un certain nombre de contraintes pour le professionnel de santé, qui doit notamment s’engager : À ne pas augmenter le niveau moyen de ses dépassements d’honoraires pendant toute la durée de validité du contrat par rapport à la période antérieure. À ne pas augmenter non plus la part de son activité donnant lieu à des dépassements d’honoraires. Dit autrement, sa « part d’activité à tarif opposable » doit être égale ou supérieure au niveau enregistré l’année précédant la signature du contrat. Cette règle empêche le médecin de compenser la stagnation de ses honoraires par la multiplication des patients subissant un dépassement. À ne jamais dépasser, dans tous les cas, 200 % du tarif de base. Un médecin spécialiste dont la consultation est fixée à 28 € par le tarif de base, par exemple, ne peut ainsi pas faire payer son patient plus de 56 € s’il veut prétendre à la signature d’un CAS.
• Frais Réels (FR) : Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.
• NOEMIE/télétransmission : Norme informatique (dite Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d’assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.
• Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. En 2020, son montant est de 3 428 €. Donnée fournie chaque année par les pouvoirs publics et qui sert de base de calcul aux cotisations sociales et autres plafonds de déduction fiscale.
• Ticket Modérateur (TM) : Part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif du remboursement. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé.
• Tiers-payant (TP) : Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.

• Garantie applicable : 300% de la base de remboursement (y compris remboursement de la sécurité sociale)
• Base de remboursement de la consultation spécialiste : 25€
• Taux de prise en charge de la sécurité sociale : 70% de la base de remboursement
• Tarif de la consultation facturée 80€
• Retenue forfaitaire de la sécurité sociale obligatoire

Calcul de facturation prise en charge maximale :

(Base de remboursement X garantie) – (base de remboursement X prise en charge de la sécurité sociale) = (25€ X 300%) – (25€ X 70%) – 1 = 75€ – 17,50€ – 1

En d’autres termes : le remboursement total (sécurité sociale comprise) est de 75€ (-1 euros de participation forfaitaire) et un reste à charge pour l’assuré de 5€.

• Pièce d’identité
• Attestation d’ouverture de droits pour chaque bénéficiaire du contrat (assuré principal, conjoint, enfant)
• RIB personnel pour le remboursement des prestations
• RIB professionnel pour le paiement des cotisations

Grâce à l’attestation d’ouverture de droits, la mutuelle fait une demande de connexion auprès du régime obligatoire. Cela ne peut fonctionner que si aucune autre mutuelle n’est connectée.

En contactant le régime obligatoire par téléphone ou en la téléchargeant sur votre espace personnel sur le site du régime obligatoire.

La cotisation évolue chaque année en fonction de l’augmentation du plafond annuel de la sécurité sociale (indexation).
Elle peut aussi augmenter en fonction de la consommation (mutualisation).

Le contrat peut être résilié chaque année à la date d’échéance principale, le plus souvent le 01/01 de chaque année. Tout en respectant un préavis de 2 mois au plus pour adresser une demande de résiliation signée à la mutuelle en courrier recommandé avec accusé réception. Le contrat peut être résilié hors échéance dans certains cas, notamment en cas de cessation d’activité du travailleur non salarié

Il s’agit d’une enveloppe globale pour la santé et la prévoyance.

Le calcul est le suivant : 7% PASS + 3.75% BNC dans la limite de 3% de 8 PASS

C’est une mutuelle responsable (mutuelle de base) avec une Surcomplémentaire non responsable (option). Cette option permet d’être correctement remboursé quel que soit le praticien que vous consultez. Vous ne serez pas plafonner dans les remboursements contrairement à si vous n’avez qu’une mutuelle responsable de base.

Depuis le 1er Janvier 2016, les mutuelles sont dites « responsables » afin de limiter les dépassements d’honoraires effectués par les praticiens et plafonner les remboursements. Pour ce faire deux options de pratiques tarifaires maîtrisées sont ouvertes aux praticiens. En prenant part à ces options, ils s’engagent à limiter leurs dépassements. Dans le cas contraire, ils sont libres de fixer leurs honoraires.

Les mutuelles sont obligées de se plier à la réforme pour conserver un avantage fiscal (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables). De plus, l’assuré ne pourrait pas déduire ses cotisations au titre de la Loi Madelin si le contrat n’était pas responsable (comme pour la Surcomplémentaire qui n’est pas responsable et donc non déductible).